Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) là 1 bệnh lý tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh, đôi khi có tổn thương nội tạng. Đây là một trong các bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nhất.

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP CÓ ĐIỀU TRỊ KHỎI KHÔNG? CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY

1. Viêm khớp dạng thấp là gì?

Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) là 1 bệnh lý tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh, đôi khi có tổn thương nội tạng. Đây là một trong các bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nhất.

Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,5-1% dân số một số nước Châu Âu và khoảng 0,17 – 0,3% ở các nước Châu Á. Tỷ lệ này ở miền Bắc Việt Nam theo thống kê năm 2000 là 0,28%. Về lâm sàng, bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp.

Mục đích điều trị nhằm kiểm soát quá trình viêm khớp, duy trì tình trạng ổn định bệnh, tránh các đợt tiến triển và biến chứng để người bệnh có thể có cuộc sống bình thường.

2. Cơ chế bệnh sinh

Phản ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch, đóng một vai trò cơ bản trong viêm khớp dạng thấp. Tổn thương xuất hiện sớm nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh viêm khớp dạng thấp là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Ban đầu biểu hiện sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay thế bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ. Hậu quả của quá trình viêm này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm, dẫn đính tình trạng dính và biến dạng khớp.

Yếu tố nhiễm khuẩn: có một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm…), hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) là khởi phát bệnh. Mặc dù một vài nghiên cứu đã tìm thấy một số bằng chứng về vai trò của các virus như Epstein-Barr virus, Parvo virus, Rubella virus,… hoặc các vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột, song cho đến nay chưa có chính xác một tác nhân nhiễm khuẩn nào được chứng minh.

3. Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ – American College of Rheumatology (ACR) năm 1987.

ACR năm 1987

  1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
  2. Viêm ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).
  3. Trong đó, có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay.
  4. Có tính chất đối xứng.
  5. Hạt dưới da.
  6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.
  7. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố.

4. Các phương pháp điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay

Mục đích điều trị: Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp. Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng để người bệnh có thể có cuộc sống bình thường. Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị. Giáo dục, tư vấn bệnh bệnh, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân

Nguyên tắc điều trị thuốc:

  • Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARDs ngay từ giai đoạn đầu của bệnh). Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm., thậm chí dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển.
  • Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.
  • Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, chi phí thấp nhất ở Việt Nam là methotrexate phối hợp với chloroquin trong những năm đầu sau đó là methotrexate đơn độc.

Lập kế hoạch điều trị:

Nhằm lập kế hoạch điều trị, cần thiết xác định các thông số sau:

  • Xác định giai đoạn bệnh là tiến triển hoặc ổn định
  • Xác định tình trạng tinh thần của bệnh nhân, nhất là trong đợt tiến triển bệnh.
  • Đánh giá chức năng vận động của bệnh nhân về vận động chủ động, thụ động.
  • Lượng hoá các cơ quan bị tổn thương.
  • Lượng hoá các thuốc đang được dùng.
  • Đánh giá các tai biến do thuốc, đặc biệt khi sử dụng không đúng chỉ dẫn. Bao gồm các thông số sau:
  • Các tai biến do dùng corticoid kéo dài: tổn thương dạ dày tá tràng với các tai biến, tăng đường máu, loãng xương, tăng huyết áp, hội chứng Cushing do corticoid, lao và các bội nhiễm khác…
  • Các tai biến do thuốc chống viêm không steroid: tổn thương dạ dày tá tràng, thận…
  • Các tai biến do các thuốc điều trị cơ bản: suy tủy, suy thận, suy gan, lao, và các bội nhiễm khác.

4.1 Các thuốc điều trị toàn thân

Thuốc chống viêm

Lựa chọn một trong hai loại thuốc: glucocorticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid.

Glucocorticoid

  • Chỉ định dùng: Trong khi chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARDS có hiệu quả; có đợt tiến triển hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid.
  • Nguyên tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuốc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid.
  • Liều dùng: đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp…): thường dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80-125mg methylprednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 2-5 ngày liên tiếp. Sau liều này, duy trì tiếp tục bằng đường uống với liều 1,5-2 mg/kg/24h tính theo prednisolon.
  • Đợt tiến triển trung bình: thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều cao, thường chia uống ⅔ liều vào buổi sáng và ⅓ liều uống vào buổi chiều. Khi ở liều 40mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn. Thường sau 1-2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid.
  • Trường hợp phụ thuộc corticoid: duy trì 5-7,5 mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn.

Thuốc chống viêm không steroid

  • Chỉ định giai đoạn viêm khớp mức độ vừa phải. Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc.
  • Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100mg/ngày; piroxicam (Felden, Brexin): 20mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7,5mg/ngày; Celecoxib (Celebrex): 200-400mg/ngày. Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

Các thuốc giảm đau

Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức y tế thế giới (WHO). Thường dùng thuốc bậc 1 hoặc 2. Đây là nhóm thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ.

  • Paracetamol: 2-3g/ngày
  • Paracetamol kết hợp codein (Efferalgan codein): 4-6 viên/ngày
  • Paracetamol kết hợp dextropropoxyphen (Di-antalvic): 4-6 viên/ngày
  • Floctafenine (Idarac) 2-6 viên/ngày (viêm nén 200mg/viên): chỉ định trong trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan.

Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARDS

Thuốc chống sốt rét tổng hợp

  • Hydroxychloroquine (Plaquenil viên 200mg ngày 1-2 viên hoặc chloroquine liều 250mg/ngày (viên 250mg).
  • Chống chỉ định: bệnh nhân có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.
  • Tác dụng không mong muốn: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm.

Methotrexat:

  • Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường dùng đường uống bắt đầu bằng liều 10mg; uống 4 viên (2,5mg/viên) vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Có thể chỉnh liều tùy theo đáp ứng của bệnh. Trong trường hợp thuốc kém hiệu quả hoặc kém dung nạp dùng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15 mg) mỗi tuần một mũi duy nhất.
  • Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.
  • Tác dụng không mong muốn: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.
  • Nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của methotrexat cần bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần chia 2 ngày trong tuần khi dùng liều 10mg methotrexate/tuần.

Sulfasalazine (Salazopyrin):

  • Chỉ định: dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với methotrexat hoặc dùng phối hợp cùng với methotrexat trong thể ít đáp ứng với methotrexat đơn độc.
  • Liều lượng: liều 2-3 gam/ngày.
  • Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán,…

Cyclosporin A (Neoral; Sandimune):

  • Chỉ định: viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.
  • Liều: bắt đầu bằng liều 2,5mg/kg/ngày, chia 2 lần. Sau 4-8 tuần nếu không có hiệu quả tăng 0,5-1mg/kg/ngày trong 1-2 tháng; cho đến khi đạt 5mg/kg/ngày. Liều an toàn thường dùng là 2-3mg/kg/ngày. Thận trọng với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận.
  • Biệt dược: Neoral viên 25mg và 100mg; Sandimune ống 100mg.

Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokin hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Các thuốc thường dùng:

Etanercept-Enbrel: ống 25mg. Liều 25mg 2 lần/tuần hoặc 50mg/tuần, tiêm dưới da.

Infliximab-Remicade: ống 100mg, liều 3mg/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 2 giờ) vào tuần 0; 2; 6, sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần.

Chỉ định: viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với điều trị thông thường.

Tác dụng không mong muốn: lao và các nhiễm khuẩn cơ hội.

Rituximab (MabThera, Rituxan ): thuốc ức chế tế bào B.

Chỉ định: tất cả các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với mục đích ngăn ngừa tổn thương khớp, có thể chưa từng điều trị với methotrexate hoặc không đáp ứng với methotrexat.

Liều: 500- 1000mg/lần truyền. Mỗi liệu trình 2 lần truyền cách nhau 02 tuần. Kết hợp với methotrexat.

Khoảng cách giữa liệu trình tiếp theo là 6-12 tháng.

Cách dùng: pha 500mg rituximab trong 500ml NaCL 9%, truyền tĩnh mạch chậm (X giọt/phút). Sau 30 phút nếu không có phản ứng bất thường có thể cho truyền nhanh hơn, XX-XXX giọt/phủt. Nên cho methylprednisolon (80mg) tiêm tĩnh mạch trước khi truyền rituximab 30 phút để hạn chế tác dụng phụ của thuốc như sốt, rét run, hạ huyết áp.

Chống chỉ định: tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc những người đang bị nhiễm trùng nặng hoặc được biết quá mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc.

4.2 Các phương pháp điều trị khác

Điều trị tại chỗ: tiêm corticoid tại các khớp còn viêm sau khi đã điều trị toàn thân.

Kim siêu vi kết hợp sóng cao tần: tác dụng tiêu viêm, ổn định tình trạng viêm khớp.

Phục hồi chức năng: nhằm làm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp; khuyến khích bệnh nhân tự vận động và tự phục vụ các sinh hoạt của bản thân.

Nội soi rửa khớp: chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài khó kiểm soát.

Điều trị ngoại khoa: Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo. Hiện nay ở nước ta chủ yếu là thay các khớp háng, gối. Gần đây các phẫu thuật chỉnh hình đối với gân. cơ, khớp nhỏ ở bàn tay bắt đầu được triển khai.

Chuyên Khoa Cơ Xương Khớp Việt Đức Hà Nội là một trong những đơn vị tiên phong trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp với kỹ thuật, máy móc hiện đại theo phác đồ cập nhật quốc tế.

Mỗi người bệnh sẽ có mức độ bệnh – thể trạng đáp ứng điều trị khác nhau. Để đặt lịch khám tại Chuyên khoa, Quý khách vui lòng bấm số Hotline 0859 688558 – 0852 688558 hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY.

ĐĂNG KÝ TƯ VẤN MIỄN PHÍ



    Trả lời

    Messenger
    Form liên hệ

    Đăng ký nhận tư vấn